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●お届け希望日時 ( 月 日)
ヤマト
(午前中・12-14時・14-16時・16-18時・18-20時・20-21時)
佐川急便
(午前中・12-15時・15-18時・18-21時)
●お支払い方法(ヤ−ヤマト、佐−佐川)
1.代金引換(ヤ・佐) 2.クレジット引換(ヤ・佐) 3.デビッド引換(ヤ・佐)
4.クレジットカード(ヤマトのみ 下記の「● 4.」にご記入ください。)
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(北海道・九州\800 本州・四国\610 沖縄\900 東京23区\510 代金クレジット引換 \300)
● 4.クレジットカードでのお支払いの場合は下記にもご記入ください。
カードの種類
(JCB・VISA・MASTER・DC・UC・三井住友クレジット・UFJミリオン・
ダイナース・クレディセゾン・日本信販NICOS)
カード番号 − − −
カード名義 (例:HIROSHI IIJIMA)
有効期限 月 20 年
(例:クレジットカードに10/02と表示されている場合、有効期限は 10月2002年)
●領収書(要・不要)宛名 但し書
●受注・発送などのご連絡方法 メール・FAX・電話・不要
仁生堂薬局 〒120-0034 東京都足立区千住1-19-8 TEL 03−3881−2273
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